Formulaire de saisine du médiateur

Exposé synthétique et chronologique des faits à l’origine du litige

Rappel de la date du contrat de travail, des fonctions successives dans l’entreprise, de votre rémunération, de la convention collective, des faits précis ayant conduit au différend. Il est important de rester mesuré et objectif dans l’exposé de ces faits. Il est préférable de documenter les faits que vous exposez c’est-à-dire de fournir et de numéroter les pièces qui étayent vos dires (voir ci-dessous : liste des pièces). Dans cette partie, vous ne faites pas mention des demandes que vous formulez contre votre employeur.

Présentation des demandes refusées par l’employeur

Par exemple :
– Au titre de rappel de congés payés : X000 €
– Au titre de rappel d’heures supplémentaires : X000 €
– Au titre des indemnités pour licenciement abusif : X000 €
Soyez le plus précis possible et formulez des demandes qui vous paraissent objectivement justifiées. Vous devez préalablement à la saisine du Médiateur présenter vos demandes à la direction compétente de votre entreprise. Il est donc opportun d’indiquer la direction à laquelle ces demandes ont été soumises et qui les a refusées.

Liste des pièces produites

Vous devez ici indiquer, en les numérotant, les pièces que vous fournissez pour soutenir l’exposé des faits.
Par exemple :
– Pièce 1 : contrat de travail :
– Pièce 2 : 12 derniers bulletins de salaire ;
– Pièce 3 : échange de courriers du …
Dans l’exposé des faits, il est souhaitable de désigner entre parenthèses le numéro de la pièce justifiant vos affirmations. Par exemple, vous écrirez : « par contrat de travail du 23 novembre 2014 (v. pièce n°1), j’ai été embauché en qualité de … »

Fichier :

Important : confidentialité

Toutes les déclarations que vous faites sont confidentielles. Elles ne sont communiquées qu’à votre (ancien) employeur pour lui permettre de présenter son analyse du dossier.

Si vous souhaitez qu’une ou plusieurs des pièces produites ne soient pas communiquées à l’autre partie, il y a lieu de le préciser expressément en apposant dans la liste des pièces produites et devant la pièce concernée la mention « ne pas communiquer » et d’indiquer la ou les raisons du refus de communiquer.

Toutes les informations et documents collectés ne sont conservés qu’aux fins de traitement de votre dossier et seront supprimés une fois celui-ci clos.